Harm reduction v užívání tabáku – dopis stovky odborníků z různých zemí, zabývajících se závislostí na tabáku
Nevím o jiném tématu v medicíně, které by bylo tak kontroverzní jako harm reduction v užívání tabáku. Pokud jde o kouření, je zcela jistě nejlepší nezačínat a pokud někdo kouří, přestat, to podepisuji. Ale – realita je jiná.
V ČR je kolem dvou milionů kuřáků, z nichž by asi 70 % raději nekouřilo. Naprostá většina kuřáků už zkoušela přestat, během života mívají v průměru několik desítek neúspěšných pokusů. Naším Centrem pro závislé na tabáku prošlo na 7000 kuřáků a čím déle se kouřením zabývám, tím větší pochopení mám pro ty, kdo nedokázali přestat. V ambulanci vidíme, jak moc by si to přáli, ale jak to bohužel ne vždy jde.
Proč se to nedaří? Závislost na tabáku je chronické, relabující onemocnění. Nejčastější je pokus přestat bez pomoci – pak se ale povede přestat jen 3-5 % z nich. Ani intenzivní léčba neumí zázraky, maximální úspěšnost je kolem 30-35 %, i když se jedná výhradně o kuřáky silně motivované přestat.
Co z toho plyne? Nepřestávat přestávat, a také, že dosavadní léčba založená na důkazech je zkrátka pro některé kuřáky málo atraktivní. Existuje velký počet závislých, kteří nemohou nebo i nechtějí přestat užívat nikotin. Pokud by jej mohli dostat bez několika tisíců látek v tabákovém kouři, znamená to jistě snížení rizika, k tomu snad stačí selský rozum.
Jaké jsou možnosti?
Elektronické cigarety, která neobsahují žádný tabák, jen tekutinu (s nikotinem nebo i bez něj), která se zahřívá na teplotu kolem 100-150 °C.
Nikotinové sáčky – malé pytlíčky s nikotinem na nosiči, které se vkládají do úst.
Snus – porcovaný tabák, malé pytlíčky, které se vkládají do úst, tentokrát ale již obsahují tabák. Existují různé varianty, ale švédský snus má snížený obsah tabákově specifických nitrosaminů.
Zahřívaný/nahřívaný (tlející) tabák – tyčinky připomínající cigaretu, obsahují tabák, zahřívají se na teplotu kolem 350 °Celsia, konzument vdechuje aerosol na hranici páry a kouře.
V literatuře najdeme stovky prací na toto téma, bohužel překvapivě různé kvality. Je třeba velmi pečlivě číst především metodiku: je dostatečně podrobně popsaná?, je replikovatelná?, je adekvátní (pozor hlavně u studií in vitro)?, jsou nalezené koncentrace porovnané s limity pro životní nebo pracovní prostředí?, považuje se za vapování užívání elektronických cigaret s nikotinem nebo bez, či také vapování olejů s výtažky např. marihuany?, považují se za elektronické cigarety i výrobky zahřívaného tabáku?, nepřešli uživatelé elektronických cigaret na tyto výrobky kvůli tomu, že předtím kouřili a chtěli se kouření zbavit?, možná měli v důsledku kouření již poškozené zdraví? A tak dále a tak podobně. Například přehled Cochrane, který letos hodnotil úspěšnost elektronických cigaret při odvykání kouření, mohl ze záplavy publikovaných prací použít jen zlomek – naprostá většina je nedostatečně popsaná.
Ke zmatku přispívají i vyjádření renomovaných odborných mezinárodních společností proti harm reduction. Kritický je bohužel i postoj WHO, proto vznikl dopis 100 odborníků, zabývajících se závislostí na tabáku, který žádá zohlednění kvalitní evidence based literatury. Pokud si někdo dá tu práci prokousávat se stovkami publikací, musí vidět benefit nikotinu bez produktů spalování. Jistě ani tyto výrobky nejsou bez rizika – neškodný se jen čistý vzduch. Ale riziko je minimální v porovnání s kouřením, tedy je-li alternativou cigareta, je nikotin bez kouře méně škodlivý. Nikoli zdravější, ale méně škodlivý. A to není málo.
V jiných oblastech harm reduction uznáváme, například snad nikdo nepodporuje injekční aplikaci drog, ale pokud už někdo je závislý, je mnohem méně riziková čistá než špinavá jehla.
Riziko a závislost: jinou kapitolou než riziko, kde je benefit jasný, je závislost. Tu může nikotin způsobovat (udržovat nebo i prohlubovat) v jakémkoli výrobku, zejména pokud se vstřebává dostatečně rychle a v dostatečně velkém množství. Zajisté by se žádná z forem nikotinu neměla nabízet nekuřákům včetně dětí. Na druhou stranu, určitá část dětí a dospívajících se vždy bude chovat rizikově. V populacích, kde rostl počet vapujících, zároveň bezprecedentně klesl počet kuřáků ve stejném věku, Tedy se zdá, že místo aby kouřili, vapují. Gateway efekt (že by vapování vedlo k pozdějšímu kouření) se zatím nepotvrdil, i když to některé práce uvádějí. Znovu: čtěte pozorně metodiku.
Signatáři dopisu tedy žádají WHO, konkrétně zástupce Conference of Parties Rámcové úmluvy WHO o kontrole tabáku, aby zohledňovali v přístupu k harm reduction v užívání tabáku jasné důkazy a nepublikovali emotivní a nepodložená prohlášení.
Eva Králíková, předseda Společnosti pro léčbu závislosti na tabáku, 1. LF UK a VFN.
Plné znění: Letter from one hundred specialists in nicotine science, policy, and practice